基本情報登録

今回ご案内させて頂くMSCを用いた再生医療へ受診を希望する方は
下記フォームへ記入をお願いいたします。
また、受診者ご本人の情報を記入いただけますようお願い申し上げます。

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    例）山田　太郎

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    例）ヤマダ　タロウ

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